Indivíduos com idade avançada e doenças crônicas, incluindo doenças cardiometabólicas, são considerados grupos de maior risco de complicações e doenças graves por Covid-19.
Porém, cada vez surgem evidências de que a obesidade tem se mostrado um fator de risco independente para a doença, especialmente maior risco de internação em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica invasiva e morte.
Na primeira pesquisa brasileira sobre o assunto, que acaba de ser publicada no periódico inglês BMJ (British Medical Journal), cientistas da Rede CoVida concluíram que pessoas com obesidade em qualquer grau, mesmo leve, têm pelo menos menos 32% mais chances de morrer com Covid-19 que uma pessoa não obesa. O trabalho inédito avaliou dados de 21 mil pessoas internadas no Brasil até 9 de junho de 2020.
“Nossa população de estudo foi composta por pacientes com 20 anos ou mais, hospitalizados por síndrome respiratória aguda grave, com teste de transcrição reversa (RT) -PCR positivo para SARS-CoV-2 e diagnóstico final de Covid-19 até 9 de junho de 2020”, afirmam os pesquisadores.
Para chegar aos números, eles mapearam os registros de 8.848 adultos e 12.945 idosos no Sivep-Gripe (Sistema de Informação de Vigilância de Gripe), do Ministério da Saúde, que notifica casos e óbitos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e Covid-19. Todos os pacientes selecionados internados tinham teste RT-PCR positivo.
O objetivo deste estudo foi investigar a associação combinada de obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares (DCV) com o uso de ventilação mecânica, admissão na UTI e óbito em uma grande amostra de pacientes adultos e idosos hospitalizados com Covid-19 no Brasil. Também foi explorada a associação independente entre os graus de obesidade e os resultados mencionados.
“O fato de que os indivíduos com obesidade também têm mais doenças comorbidades, que são fatores de risco para a gravidade da COVID-19 e morte, torna a obesidade particularmente nefasta na pandemia”, afirmam os cientistas.
No entanto, as evidências ainda não são claras sobre o efeito combinado que a obesidade e as comorbidades relacionadas a ela desempenham na gravidade do COVID-19, especialmente em diferentes grupos etários.
No Brasil e nas Américas, a obesidade já é um problema de saúde pública prevalente e importante. Em 2018, a prevalência de sobrepeso e obesidade em adultos no Brasil foi estimada em 55,7 % e 19,8%, respectivamente. Esse perfil obesogênico da população brasileira contribui, entre outros fatores, para a alta prevalência de doenças relacionadas à obesidade, como diabetes mellitus tipo 2 (DM) e doenças cardiovasculares (DCV), no país.
Confira parâmetros utilizados pelos cientistas
A variável de exposição sobre obesidade foi definida como IMC igual ou superior a 30 kg/m2, de acordo com os pontos de corte propostos pela OMS e pela Organização Pan-Americana da Saúde para adultos e idosos, respectivamente. O IMC foi calculado por profissionais de saúde no hospital a partir da altura e peso medidos diretamente ou autorreferidos pelo paciente.
Como o IMC no SIVEP-Gripe é uma informação obrigatória e completa apenas para pacientes diagnosticados ou autorreferidos de obesidade, o estado nutricional de todos os pacientes foi confirmado por uma variável dicotômica (não/sim) sobre a existência de obesidade disponível no conjunto de dados.
Da mesma forma, as informações sobre a existência de diabetes e eventual DCV crônica foram obtidas a partir de questões dicotômicas (não/sim), respondidas com base no relato do paciente, família ou diagnóstico médico.
No público estudado, a prevalência de obesidade foi de 9,7% em adultos e 3,5% em idosos. A frequência de obesidade sem e com DM e / ou DCV foi, respectivamente, 4,6% e 5,1% em adultos e 0,7% e 2,8% em idosos. A ventilação mecânica não invasiva e invasiva foi, respectivamente, exigida por 45% e 21,2% dos adultos e 47% e 30% dos idosos. A admissão na UTI foi necessária por 35,4% dos adultos e 43,6% dos idosos. O óbito ocorreu em 31,1% dos pacientes adultos e 63,0% dos idosos (tabelas 1 e 2).
Nas análises ajustadas para adultos, obesidade isolada (sem DM e DCV) foi associada a um aumento da prevalência de necessidade de ventilação mecânica invasiva (PR 2,69, IC 95% 1,98 a 3,65) e não invasiva (PR 2,13, IC 95% 1,64 a 2,78), admissão na UTI (PR 1,31, IC 95% 1,13-1,53) e morte (PR 1,33, IC 95% 1,05-1,69) quando comparado com o grupo sem obesidade, DM e DCV.
A obesidade com DM e / ou DCV foi associada a uma prevalência ainda maior de ventilação mecânica invasiva (PR 3,76, IC 95% 2,82 a 5,01) e uso de ventilação não invasiva (PR 2,06, IC 95% 1,58 a 2,69), admissão na UTI ( PR 1,60, IC 95% 1,40-1,83) e morte em adultos (PR 1,79, IC 95% 1,45-2,21). O subgrupo de adultos com DM e / ou DCV apresentou, em geral, RP menores para todos os desfechos analisados do que os subgrupos com presença de obesidade isolada ou combinada (tabela 3).
Entre os idosos, obesidade sem DM e DCV foi independentemente associada a uma maior prevalência de admissão na UTI (RP 1,40, IC 95% 1,07 a 1,82) e morte (RP 1,67, IC 95% 1,00 a 2,80). Em menor grau, a obesidade com DM e / ou DCV também foi associada a um aumento da prevalência de necessidade de ventilação mecânica invasiva (RP 1,66, IC 95% 1,22 a 2,27), admissão na UTI (RP 1,37, IC 95% 1,19 a 1,59) e morte (PR 1,39, IC 95% 1,07-1,80). Idosos com DM e / ou DCV apresentaram menores RP para os desfechos analisados do que o grupo de idosos com obesidade isolada ou combinada (tabela 3).
Nas análises por grau de obesidade, não observamos muita diferença na prevalência de desfechos adversos, exceto para a prevalência de óbito que aumentou com a gravidade da obesidade
Associação independente de graus de obesidade com ventilação mecânica não invasiva e invasiva, admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) e óbito em adultos hospitalizados com COVID-19 grave
A análise de sensibilidade, excluindo os casos de doenças pulmonares crônicas e imunossupressão (tabelas suplementares online 2 e 3), não mostraram diferença nos resultados quando comparados com as estimativas descritas acima, que foram ajustadas para essas comorbidades. Apenas pequenas diferenças na magnitude das associações, mas não na direção e significância, foram observadas.
Discussão
Este é o primeiro estudo que descreve a relação entre obesidade e COVID-19 no Brasil, com base em uma grande amostra nacional de adultos e idosos com teste positivo para SARS-CoV-2 e internados em hospitais públicos e privados. Nossos resultados destacam que a obesidade com DM e / ou DCV foi associada a maiores taxas de uso de ventilação mecânica invasiva, admissão em UTI e óbito em adultos, enquanto a obesidade isolada (sem DM e DCV) foi associada a maiores taxas de admissão em UTI e óbito entre idosos
Em ambos os grupos de idade, a obesidade isolada e a obesidade combinada com DM e / ou DCV tiveram mais impacto no risco de todos os desfechos COVID-19 graves do que o subgrupo com DM e / ou DCV. O estudo também apóia a associação independente da obesidade com os resultados analisados e uma associação dose-resposta entre os graus de obesidade e morte em adultos.
Alguns mecanismos relacionados ao papel da obesidade e doenças relacionadas na piora do quadro clínico dos pacientes acometidos pela SARS-CoV-2 têm sido apontados: (1) maior peso corporal causa menor elasticidade da parede torácica e menor complacência total das vias respiratórias sistema, levando a uma restrição da ventilação e da excursão do diafragma, dificultando o manejo das vias aéreas em pacientes com obesidade (2) a obesidade está associada à síndrome da apnéia do sono e doença pulmonar obstrutiva crônica, que levam à disfunção do surfactante e impedem o bom funcionamento das vias aéreas; (3) a obesidade é uma doença metabólica e inflamatória, que está associada ao desenvolvimento ou agravamento de outras comorbidades crônicas e endócrinas (por exemplo, diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia e DCV) que podem modificar as respostas imunes inatas e adaptativas, tornando o sistema imunológico sistema mais vulnerável a infecções e menos responsivo a antivirais e antimicrobianos; (4) a descompensação glicêmica, comum em pacientes com obesidade, está associada ao comprometimento da função ventilatória.
Usando uma análise de mediação causalmente ordenada, este estudo também descobriu que 49,5% do efeito do diabetes na letalidade do COVID-19 foi mediado pela obesidade, particularmente em casos de início precoce <40 anos de idade.
Outras pesquisas sugerem a mesma relação
Outros estudos também sugerem que a obesidade está independentemente associada a desfechos graves de COVID-19, independentemente da idade e de outras comorbidades associadas.
Um grande estudo no México mostrou que pacientes com obesidade tinham taxas mais altas de admissão em UTI e eram mais propensos a serem intubados em relação a pacientes sem obesidade. Este estudo também encontrou um risco cinco vezes maior de mortalidade devido ao COVID-19 em pacientes com obesidade. Em um estudo de base hospitalar na França, observou-se que IMC> 35 kg / m2 foi associado à necessidade de ventilação mecânica invasiva.
Poucos estudos até agora encontraram uma associação dose-resposta entre graus de obesidade e morte por COVID-19. Com base nos registros de atendimento de 17.278.392 adultos do Reino Unido, o estudo mostrou que o risco de morte por COVID-19 aumenta independentemente com o grau de obesidade: 30–34,9 kg / m2 (HR 1,05), 35–39,9 kg / m2 (1,40 ) e ≥40 kg / m2 (2,66).
Outros estudos evidenciaram a associação da obesidade com complicações do COVID-19 e óbito em adultos. Um estudo de base hospitalar na cidade de Nova York mostrou que a obesidade mórbida (IMC ≥40 kg / m2) está forte e independentemente associada à morte em pacientes hospitalizados com menos de 50 anos.
Outro estudo na cidade de Nova York encontrou uma relação dose-resposta semelhante entre os graus de obesidade e cuidados agudos e críticos. Pacientes com menos de 60 anos de idade com IMC entre 30 e 34,9 kg / m2 (obesidade classe I) tiveram 2,0 e 1,8 vezes mais chance de serem admitidos para cuidados agudos (internação hospitalar geral) e cuidados críticos (internação em UTI ou ventilação invasiva), respectivamente, em comparação com indivíduos com IMC <30 kg / m2. Pacientes da mesma faixa etária com IMC ≥35 kg / m2 (obesidade classes II e III) apresentaram 2,2 e 3,6 mais chances de serem internados para cuidados agudos e críticos, respectivamente.
Pesquisa pode orientar política pública na pandemia
Para os pesquisadores, o resultado pode ajudar a orientar o PNI (Plano Nacional de Imunizações), que hoje prevê como grupo prioritário somente as pessoas com obesidade grau 3. “Com estas evidências, é esperado que todas as pessoas com obesidade, independentemente do grau de severidade, idade e existência de outras comorbidades, sejam incluídas no grupo prioritário para vacina contra a covid-19”, afirma Natanael de Jesus Silva, um dos autores do estudo.
Segundo o estudo, levando em conta a idade, a morte de adultos com obesidade foi 33% maior que os não obesos. Entre os idosos, essa prevalência é ainda maior e chega 67%. “A obesidade por si só parecia oferecer maior risco de resultados graves, especialmente morte, em idosos”, reforça o artigo.
